Приложение № 2
к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 12 ноября 2021 г. № 1051н
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, _________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
«_____» ______________ ______________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________________________________ ________________ (дата рождения гражданина либо законного представителя) _______________________________________________________________________________________________________ (адрес регистрации гражданина либо законного представителя) проживающий по адресу: ______________________________________________________________________________________________________ (указывается в случае проживания не по месту регистрации) в отношении _________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) «______» ___________ _____________г. рождения, зарегистрированный по адресу: (дата рождения пациента при подписании законным представителем) (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н1 (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
ООО «Центр современной косметологии «Нова» ______________________________________________________________________ _______________________________________________________(полное наименование медицинской организации) _____________________________________________________________________________________________________________________ Медицинским работником (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
______________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)
______________________ (подпись) ______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)
______________________ (подпись) _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника) « »
1 Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082